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老中医都会问的问题,你会不会答?
分类:典籍

漱水不欲咽,指病人口燥咽干,只想用水漱口,而不欲咽下,常见于热性病热入营血或瘀血内阻的病证。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“阳明病,口燥,但欲漱水不欲咽者,此必衄。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》:“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。”《温病条辨·下焦篇》第20条“时欲漱口不欲咽,大便黑而易者,有瘀血也,犀角地黄汤主之。”

打雷要下雨,雷欧;下雨要打伞,雷欧;口渴要喝水,雷欧雷欧;智慧就是这么简单!

“渴引水浆”见于《伤寒论》236条:“阳明病,发热,汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”许多医家解释为“渴喜饮水”,笔者认为“渴引水浆”应是“渴而不欲饮水或不多饮”,现分析如下。

口渴不欲饮,指口虽渴但不想饮水。常见于:①湿温病初起,湿邪偏盛时,湿郁不化,脾气不升,津液不布所致,常伴见身热不扬、胸脘痞闷、舌苔白腻等。②温病热入营分,营阴蒸腾,上潮于口,也表现为口干反不欲饮或不甚渴饮。常伴见身热夜甚、心烦时有谵语,舌红绛、脉细数等。③瘀热搏结,津液不足和有形瘀滞并存,阻滞气机,津不能上承,出现口渴但漱水不欲咽,伴见胸胁或少腹硬满刺痛,舌紫晦或有瘀斑,脉沉涩。

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渴喜饮水

口渴不欲饮与漱水不欲咽,二者是同一种疾病的不同临床表述?还是不同疾病之不同临床表现?弄清这个问题,需从源头入手,先要搞清口燥与口渴的关系。《素问·阴阳应象大论》:“热胜则肿,燥胜则干。”故口燥亦即口干也。《中医药基本名词》解释口干:“指自觉口中津液不足,但没有饮水要求,或饮水很少的表现。”口渴,“指自觉口中干燥而欲饮水的表现。”《景岳全书·传忠录》:“凡病人问其渴否,则曰口渴。问其欲汤水否,则曰不欲……此口干也,非口渴也。”《国家中医药名词术语成果转化与规范推广》把口渴定义为:“病症名,简称渴。”以口中干燥,喜饮水浆为主证者,称为口渴。多因阴津亏损、脏腑热甚所致。另外,血虚失濡,水湿、痰饮、瘀血阻滞及脾肾阳气不足,水津不化,津不上承皆能导致口渴。李经纬等主编的《中医大词典》解释口干:“口干即口渴”;口渴:“渴指自觉口咽干燥之症状”“渴指口咽干燥而欲饮之症”。东汉以竹简为文字记载工具,惜字如金,如果口干表示津亏而不想饮水,那么张仲景用“口干”两个字就可以代替“漱水不欲咽”,而绝不会多写三个字。《伤寒论》320条曰:“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”321条曰:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。”口燥咽干既有燥实内结,灼伤津液之因,又有肾阴不足之果。张仲景未言,但必有漱水欲咽,口渴欲饮之症。所以,东汉时期,口燥、口干及口渴,三者所表达的意思完全相同,即口中干燥,喜饮水浆。故张仲景常“燥、干、渴”并称,如大陷胸汤之“舌上燥而渴”,白虎加人参汤之“大渴,舌上干燥而烦”“渴欲饮水,口干舌燥者”等。

今天我们就是要来说一说关于口渴的那些事。

“渴引水浆”首见于《素问·至真要大论》“少阳之复,大热将至,枯燥燔热,介虫乃耗。惊瘈咳衄,心热烦躁,便数憎风,厥气上行,面如浮埃,目乃瞤瘈;火气内发,上为口糜、呕逆、血溢、血泄,发而为疟,恶寒鼓栗,寒极反热,嗌络焦槁,渴引水浆,色变黄赤,少气脉萎,化而为水,传为胕肿,甚则入肺,咳而血泄。”张仲景撰用《内经》《难经》等书,并平脉辨证,著成《伤寒杂病论》十六卷。“渴引水浆”在《内经》中解释为“渴而喜欢饮水”,所以,许多医家在解释茵陈蒿汤证时,视经典著作为准绳,而沿用了《内经》之义。温病大家吴鞠通《温病条辨》中焦篇28条:“阳明温病,无汗,或但头汗出,身无汗,渴欲饮水,腹满,舌燥黄,小便不利,必发黄,茵陈蒿汤主之。”直接将“渴欲饮水”写入条文之中。高等中医院校《伤寒论》教材也采用此义。

从病机角度讲,在瘀血证及热入营血证中,可以同时见到但漱水不欲咽和口渴不欲饮的症状。在湿温病证中,能不能同时见到上述两个症状?湿温病与热入营血证均为阴阳相合,阳入于阴。热入营血证为热邪深入于营阴,因热邪伤津,故口干燥而渴。热蒸营阴而使肌体暂时得到濡润,故见漱水不欲咽与渴不欲饮的症状。湿温病为热邪入于湿邪之中,湿裹着热,热蒸着湿,湿邪弥漫,气机不畅,津不上承,故口干燥而渴。张仲景有“自利而渴属少阴”“自利不渴属太阴”的明训,脏腑角度讲,渴主要是由于肾的气化功能失常所致,湿温病是以脾胃为病变中心,未影响及肾。津液化生有源,故在见到口渴不欲饮同时,亦应该见到漱水不欲咽。张博闻、文晓娟在2016年《全科口腔医学杂志》发表《“口燥,但欲漱水不欲咽”机理浅析》一文中明确提出:“口燥与口渴是病者自我感受,其描述程度因人而异,故笔者认为二者可同等而论之,口燥即口渴;漱水不欲咽即不引饮”“‘但欲漱水不欲咽’与‘口渴不引饮’为同一症状”。此观点与笔者之认识不谋而合,望有识之士斧正。

我们去找中医看病,一般的医生都会在问题中问道:“口不口渴?想不想喝水?想喝热水还是冷水?”这样的问题。那么这个问题背后究竟蕴含着什么样的意义呢?今天针人就为大家来分析一下。

渴而不欲饮水

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中医理论认为,口渴不欲饮水常见有三种情况:一是湿热病,湿郁不化,脾气不升,津液不布所致,症见身热不扬,胸脘痞闷,舌苔白腻或黄腻等。二是温病热入营分,营阴蒸腾,上潮于口,表现为口干反不欲饮或不甚渴饮,伴身热夜甚,心烦时有谵语,舌红绛,脉细数等。三是瘀血内阻,出现口渴漱水不欲咽,伴见胸胁或少腹硬满刺痛,舌紫晦或有瘀斑,脉沉涩。薛生白《湿热病篇》第1条“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,舌白,口渴不引饮。”本条被认为是湿热证之提纲。湿热证口渴特点是“口渴不引饮”。吴鞠通《温病条辨》上焦篇43条三仁汤证“舌白,不渴,脉弦细而濡”,中焦篇19条“不渴而舌滑者,属湿温”,56条茯苓皮汤证“舌白,渴不多饮”,63条黄芩滑石汤证“舌淡黄而滑,渴不多饮,或竟不渴”。这些条文说明,在湿热病中,口渴特点是“不喜欢饮水或少量饮水”。再看同为黄疸病的栀子柏皮汤证与茵陈蒿汤证,栀子柏皮汤证是热重于湿,《温病条辨》中焦27条“阳明温病,不甚渴”;茵陈蒿汤证是湿热并重,28条“身无汗,渴欲饮水”。热重于湿都不甚渴,湿热并重怎么就渴欲饮水呢?显然,“渴欲饮水”与湿热证“渴而不欲饮水或不多饮”之临床表现不相符合。吴鞠通未能脱却人云我云之说。从文字角度讲,“引”非“饮”也,本身没有“喝”之义,有“退避”之解,如《赤壁之战》:“曹军不利,引次江北”,引即退避之义,次即驻扎也,两军初次交战,曹军出师不利,退而驻扎在长江以北。“渴引水浆”之“引”即退避之义,渴而回避水浆,回避水浆还不就是不欲饮水吗?退一步讲,即是想喝水也不多饮。哈小博、肖娴在《开卷有益——求医问药》1999年第8期,“漫谈茵陈蒿汤”一文中讲到,“此时的口渴,大多渴不多饮,与内热津伤的大渴引饮不同。”所以说,“渴引水浆”应当解释为“口渴不喜欢饮水或少量饮水”。不管从文字学角度,还是从湿热病病机角度,这种解释都是比较符合逻辑的。(王金成)

中医上认为,津液是人体一切正常水液的总称,是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。而通过询问患者口渴饮水的多少程度,可以反映人体内津液的盛衰、输布是否有障碍,是否有损伤以及损伤程度。

口不渴饮:即口不渴亦不欲饮水,为津液未伤,多见于正常人以及寒证、湿证和无明显燥热的病证。

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