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口眼干3年 干燥综合征验案
分类:典籍

马某,男,47岁,2018年5月31日初诊。

吕某,性别:女,年龄:59岁。就诊时间:2012年10月5日。籍贯:北京市房山区。就诊时令:霜降。

贾某,男,44岁,2013年8月15日初诊日期。

主诉:口中异味半年。患者自诉半年前无明显诱因感口咸、口臭,大便数日1行,干燥如球,无恶心及腹痛。平时常腰腿痛,不能正常劳作,曾就诊当地医院诊断为“椎间盘脱出”。既往于数年前患有布氏杆菌病,服用抗痨药治疗已痊愈。患者身体消瘦,牙齿稀疏不固。肝功能、肾功能化验正常。刻诊:口咸、口臭,尤其吃肉食时臭味感明显,饮食乏味,大便干燥,腰痛,小腿凉。舌苔白腻,舌下静脉粗,脉弦细。血压117/71mmHg,脉搏62次/分。

初诊:主述:口、眼干3年。刻诊:3年前见上述症状,在协和医院行风湿免疫、CT相关检查,诊断为干燥综合征。此外,时有视物不清,纳差,不欲饮,寐不安,大便成形、便量时少,小便时黄。既往有乳腺增生病史。望其舌体胖大,舌质暗红,舌根部苔微黄、少津;右脉细弦,左脉弦滑、尺弱。

主诉:咳嗽,呼吸不畅8个月。患者于8个月前无明显诱因出现胸闷,咳嗽,剧烈咳嗽时能咳出小米粒样胶状黏痰,发作时觉呼吸费力,气不得续,伴有口干,无发热及咳血,无胸痛。患者曾多方就诊,查胸片及支气管镜示“支气管炎”,胃镜示“反流性食道炎”;行抗感染、止咳及抗酸等治疗,效果不佳。

诊断:口中异味(肾阴亏虚)。

辨证:脾胃不运,阴津亏乏。

刻诊:咳嗽,呼吸不畅逐渐加重,上气咳逆阵作,发作时胸闷,咳嗽费力,有胶状痰核;发作与劳动及运动无关,下午及傍晚发作较频繁。口干、大便干燥。舌质红,苔白,舌上可见白沫,脉弦。

治法:滋补肾阴,强腰壮骨。

治法:养阴生津,运脾益胃,养血安神。

诊断:咳嗽。

方药:生地30g,玄参30g,麦冬30g,肉苁蓉20g,狗脊15g,枸杞12g,山萸肉12g,丹皮10g,怀牛膝15g,续断12g。14剂。水煎服,日1剂,每日服2次。

方药:南沙参15克,北沙参15克,玉竹12克,生山药15克,密蒙花12克,木贼草6克,生麦芽30克,生谷芽30克,建曲12克,神曲12克,炒枳壳12克,八月扎10克,牛膝15克,女贞子12克,旱莲草12克,炒酸枣仁20克,夜交藤15克,生龙牡各20克。共21剂,水煎服,日1剂。

治法:清火润燥,止咳化痰。

2018年6月14日二诊:服药后,口咸口臭感减轻,自诉吃热食时口臭明显,大便通畅,舌苔白腻消退,脉弦细。继续守益肾强腰法治疗。上方加肉桂5g,以引火归元。14剂。水煎服,日1剂,每日服2次。

二诊:患者述服药3周后,眼干涩好转,后因其他原因自行停药2个月,诸症旋复。刻诊:眼干,口鼻干,不欲饮、晨起严重,视物模糊,胃脘不舒、刺痛,食酸性食物返酸,嗳气、矢气后觉舒,纳可,食干硬主食需用稀饭送服。寐多梦、睡眠清浅,昼日疲乏,大便日1~2次、量少、先干后溏、质略黏,小便可、夜尿1~2次、量少,口臭、晨起尤甚,左侧髋部疼痛、活动时加重,时有手指僵硬、疼痛,阴痒,腰酸。舌体胖,舌质暗滞,苔薄欠润,脉细滑。

方药:沙参12克,麦冬12克,生地12克,川贝母10克,石斛10克,黄芩10克,枳壳10克,银柴胡10克,甘草6克,桔梗6克。14剂,日1剂,水煎服,每日服两次。

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